嘉興市職工基本醫(yī)療保險政策指南

嘉興市職工基本醫(yī)療保險政策指南

嘉興市社會保障事務局

2016年1月編

一、目前市本級多層次的職工基本醫(yī)療保險制度有哪幾種類型?

目前市本級職工基本醫(yī)療保險制度包括統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。用人單位應以一個單位整體選擇一種類型參保。

二、享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么？

用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。流動就業(yè)人員，中斷繳費超過3個月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費滿3個月，方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

三、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍？

1、應當從工傷保險基金中支付的；

2、應當由第三人負擔的；

3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

5、故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;

6、美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的；

7、在非職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、零售藥店等發(fā)生的相關費用；

8、超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》范圍的服務項目；

9、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用；

10、其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

四、個人賬戶資金的主要用途是什么？

個人賬戶分為當年個人賬戶和歷年個人賬戶。

當年個人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診和購藥費用。

當年個人賬戶有結余的，可結轉至下一年成為歷年個人賬戶，歷年個人賬戶可繼續(xù)使用并按規(guī)定結息。歷年個人賬戶可用于支付以下費用：

1、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負費用；

2、符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務項目費用和藥品費用；

3、診療必需的自費服務項目費用，包括掛號費、復制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像（波拉）照片費、潔齒費、煎藥費；

4、除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗；

5、其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費用。

五、個人賬戶的劃入標準和比例如何？

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可接續(xù)使用。

    職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二按以下標準建立個人賬戶：

在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下100元/月；35~45周歲（含）120元/月；45周歲以上140元/月。

退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下160元/月；75周歲以上180元/月。

個人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化，均在次年1月1日起調(diào)整。

六、參保人員就醫(yī)如何結算醫(yī)療費用？

屬個人賬戶、統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)療保險資金、大病補助資金、公務員或單位醫(yī)療補助基金支付的部分，由定點醫(yī)院（藥店）與社保機構、商業(yè)保險機構進行結算，需個人自費和自負的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結算。

七、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助？

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可按規(guī)定繼續(xù)使用。符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%的補助。

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的參保人員在當年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補助。

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點的實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報銷比例的基礎上增加30%。

建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由當年賬戶支付，當年賬戶不足支付的，在門診起付標準以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

八、職工基本醫(yī)療保險的結算年度如何確定？

市本級職工基本醫(yī)療保險的結算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當年住院時間滿6個月的在結算年度末須進行結算，住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費用按出院日期確定結算年度和結算方法。

九、什么是職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準？

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準，是指在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應由個人先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費。按照不同醫(yī)療年機構級別設置統(tǒng)籌基金住院起付標準：一級及以下醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務機構）300元，二級（縣級）醫(yī)療機構500元，三級（市級）醫(yī)療機構800元。

住院起付標準按次計收。在一個結算年度內(nèi)，住院起付標準最多按兩次計收，第三次及以后住院不設起付標準。住院期間發(fā)生連續(xù)轉院的，起付標準按高級別醫(yī)院標準計算。

十、參保人員住院費用的具體報支比例是多少？

1、在職參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用支付，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務機構）為90%；二級（縣級）醫(yī)療機構為85%；三級（市級）醫(yī)療機構為80%。

退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎上增加5%。

建國前參加革命工作的老工人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，對其自負的醫(yī)療費用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

2、參保人員在一個結算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用（2016年為20萬元），由職工大病保險補助85%，上不封頂。

3、參保人員在一個醫(yī)保結算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷（含各類補助）后，個人累計自負醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分，再按1.5萬元（不含）至5萬元55%、5萬元（不含）以上部分70%的比例進行補助。

十一、我市職工基本醫(yī)療保險服務項目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》，實行準入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入職工基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例支付；使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，職工基本醫(yī)療保險不予支付。

十二、15種大病保險特殊藥品如何備案？

大病保險特殊藥品實行備案管理。對符合大病保險特殊藥品適應證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機構相關專業(yè)科室）提出申請，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機構審核同意后，報社保經(jīng)辦機構備案，備案審核同意后方可納入大病保險支付范圍。備案時可選定一家定點醫(yī)療機構和（或）一家定點藥店，參保人員在選定醫(yī)療機構或憑定點醫(yī)療機構外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

十三、15種大病保險特殊藥品如何支付？

大病保險特殊藥品納入我市大病保險支付范圍。在一個醫(yī)保結算年度內(nèi)，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品自負額與年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的自負額超過大病保險起付標準以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。

大病保險特殊藥品名稱及其規(guī)格、醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協(xié)議》等有關規(guī)定執(zhí)行，超過醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈藥發(fā)生的費用，大病保險基金不予支付。

十四、床位費如何支付？

1、中心監(jiān)護病房(包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用的支付為在一個住院結算期內(nèi)，累計14天內(nèi)的病房費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15~60天的，先由個人自費10%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

2、普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。

3、走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準價格按實結算。

十五、列入市公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機構門診診查費的支付有何規(guī)定？

列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門診診查費調(diào)整為10元/次，結算時先由醫(yī)保個人賬戶（含當年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計入門診補助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費。

對實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診診療服務中收取的一般診療費，參照門診診查費支付比例、辦法結算。

十六、醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應與“醫(yī)療服務項目”相對應。

1、人工關節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進口）累計最高限額為3萬元。

2、骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產(chǎn)、合資、進口)累計最高限額為2萬元。

3、除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進口產(chǎn)品，先由個人對單件總價自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。

十七、造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務項目中使用屬物價部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統(tǒng)籌按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

十八、醫(yī)療費用清單中醫(yī)療服務項目前的 “是”、“非”標記有何意義？

標記“是”的，屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個人自費為10%、20%、30%）的項目。標記“非”的，不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費。

十九、職工基本醫(yī)療保險用藥范圍是什么？

從2010年10月1日起，參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關規(guī)定。

二十、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費用報支有何區(qū)別？

使用“甲類”藥品的費用直接按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，使用“乙類”藥品發(fā)生的費用先由個人自負5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。其中：使用進口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。

二十一、參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用職工基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7帖（規(guī)定病種病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應控制在15天以內(nèi)的用藥量。

二十二、社會保障·市民卡如何使用？

社會保障·市民卡主要用于記載參保人員本人基礎資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費用支付等情況。參保人員到定點醫(yī)療機構門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障·市民卡，因個人原因未使用卡的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。社會保障·市民卡只限本人使用，嚴禁轉借他人，否則將按有關規(guī)定處理。社會保障·市民卡遺失、損毀的，應及時前往市民卡中心服務網(wǎng)點辦理報失、補換手續(xù)。嘉興社會保障·市民卡服務熱線：967225

二十三、參保人員如何辦理市域內(nèi)轉院？

參保人員因病情和醫(yī)治需要在本市范圍定點醫(yī)療機構間轉院且住院時間連續(xù)不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續(xù)是：由經(jīng)治醫(yī)院提出書面申請的同時，在網(wǎng)上上傳審批單報市社保局審批，經(jīng)審批后經(jīng)治醫(yī)院可辦理出院結算手續(xù)，轉入醫(yī)院憑轉院審批回復件辦理“轉院入院”手續(xù)?！　　　　　　　?/span>

二十四、參保人員轉外地就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉外地就醫(yī)的，必須由定點醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報《職工基本醫(yī)療保險轉院就診申報表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門核準，報市社保局登記備案后方可轉院。轉往省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)院的，首次辦理需攜帶1張1寸本人免冠近照，同時在市民卡服務中心辦理社會保障·市民卡升級，并領取病歷卡。轉入的醫(yī)院應為三級以上的當?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。同一病種，連續(xù)治療期間，再次前往醫(yī)院復診的，可憑前一次轉往醫(yī)院出院小結、病歷醫(yī)囑，直接到市社保局開取轉院治療介紹信。

二十五、轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？

轉往省異地聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)院之外的醫(yī)療費用先由個人墊付，待出院后持社會保障·市民卡，憑轉院備案表、病歷卡、出院小結、原始發(fā)票、處方、醫(yī)療費用清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標的特殊藥品，須提供化驗單原件，若提供復印件需加蓋醫(yī)療機構業(yè)務章）等材料到市社保局辦理審核、報支手續(xù)。轉往省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)院的，在辦理相關手續(xù)后可憑社會保障·市民卡實時刷卡結算，需個人承擔的費用，由參保人直接與醫(yī)院結算，可報部分由市社保局與相關定點機構進行結算。

參保人員按規(guī)定辦理轉院登記手續(xù)，轉往杭州、上海當?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構治療，或因臨時外出在市外醫(yī)療機構急診、搶救的，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，由患者先自費10%后，再按相應規(guī)定報支；按規(guī)定辦理轉院登記手續(xù)，轉往杭州、上海以外當?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構治療的，由患者先自費20%后，再按相應規(guī)定報支。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或直接前往市外其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構診治的，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費30%后，再按職工職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的三級醫(yī)療機構報銷比例結算。

二十六、異地安置手續(xù)如何辦理？

對于退休后居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向市社保局申請辦理異地安置備案手續(xù)，填寫《異地安置人員就醫(yī)申報表》，由安置地派出所蓋章后，選擇安置地3~4家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級的職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為定點醫(yī)院，并經(jīng)安置地醫(yī)保經(jīng)辦機構蓋章確認，市社保局審核同意后，在指定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用視同在我市定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，按規(guī)定報銷。

外出不到3個月的，發(fā)生的急診費用，先自費10%后按規(guī)定報支。

二十七、異地安置人員中途變更如何操作？

異地安置人員滿安置期回參保地的，需帶本人身份證及時前往市社保局辦理變更手續(xù)；中途變更定點醫(yī)院的，需在費用發(fā)生前及時前往市社保局辦理定點醫(yī)療機構變更申請。

二十八、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費用如何報支？

在安置地指定醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊支，隨后憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結、處方或醫(yī)療費用清單等材料到市社保局辦理審核、報支手續(xù)。安置地為省內(nèi)且選擇的定點醫(yī)療機構為已公布的省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構的，可在辦理社會保障·市民卡升級、領取病歷卡后直接刷卡結算。

參保人員也可將上述材料以掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務局城鄉(xiāng)居民（合作）醫(yī)療待遇處。信函必須準確寫明姓名、原單位、身份證號碼、開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號、聯(lián)系電話等。

二十九、醫(yī)保手工報銷款如何支付？

從2014年10月1日起，市社保局實行社保待遇支付“零現(xiàn)金”管理，個人醫(yī)保手工報銷款一律通過社會保障·市民卡綁定的銀行卡或自定義銀行卡以轉帳的方式支付。因此，參保人事先需攜帶本人社會保障·市民卡、身份證原件、嘉興市銀行卡至嘉興市本級銀行網(wǎng)點辦理綁定業(yè)務（由他人代辦的，需同時提供代辦人身份證原件）；參保人銀行卡為嘉興市市外的，由參保人提供開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號。

三十、手工報銷申請時間如何規(guī)定？

因轉院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結算的（定點零售藥店除外），參保人員應在現(xiàn)金墊付相應醫(yī)療費用后